医療事故の評価と事故防止への反映

1.医療事故の評価・分析

医療事故報告書に基づき、発生部署や安全管理室、事故防止対策委員会において、以下の事項について評価、検討し、その後の事故防止策へ反映させる。

1.事象の整理	何がどのような過程で起こったか、事実を把握するために報告書を作成する。必要があれば、関係者へのインタビューを行う。
2.問題点の抽出	医療事故に関わった人や物、事象等を時系列に整理し、各々の関連を見て、問題点を抽出する。
3.背後要因の探索	なぜそのような事象が発生したのか、発端となった直接的な原因とその背後に潜む要因を探し出す。
4.対策案の列挙、決定	より具体化した実効性のある対策を立案する。

事故の当事者として「個人」の責任を追求するのではなく、診療科や部署・部門全体として、あるいは診療科や部門間の連携、病院幹部と各現場との連携等、組織全体としての事故防止に向けての体制のあり方を評価する。

患者・家族からの相談や苦情内容から、事故防止に関連する事項について防止策を検討する。

その他、医療事故の防止に関する事項

医療事故の発生予防及び再発防止のための情報を収集するとともに、医療安全に必要な情報を院内各部署、各職員に提供するために以下の取り組みを行う。