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TOP  > 医療の質・安全対策部  > 安全管理室  > 医療安全管理指針

医療安全管理指針

第1条 医療安全に関する基本的考え方

藤田保健衛生大学病院(以下「病院」という)の安全管理の基本的な考え方は、患者の生命を守ることが使命であり、本来どんな些細なことであっても患者に損害(心身及び物理的損害)を与えてはならないということである。
安全な医療サービスを提供するために、「人間はエラーを犯すものである」ということを前提に個人とチーム全体でチェック機能を強化する。不幸にして、本来起きてはならない医療事故(インシデント等含む)が発生した場合は、個人の責任を追求する目的でなく、その事故の正確な情報を収集し、適正に分析し対策を講じて再発を防止することに努める。
更に、医療の安全性に関する教育・研修を教職員及び学生に対し積極的に行う。


第2条 医療安全管理に関わる組織及び体制

1.病院における医療安全対策と患者の安全確保を推進するために、本指針に基づき次に掲げる組織、人員等を配置する。
(1)医療安全管理責任者
(2)医療問題対策委員会
(3)医療事故調査委員会
(4)事故防止対策委員会
(5)医療の質・安全対策部
   ①安全管理室 
   ②医療の質管理室
(6)医療安全推進者(セーフティマネジャー)
(7)医薬品安全管理責任者
(8)医療機器安全管理責任者
(9)患者相談窓口

第3条 医療安全管理責任者の配置

1.医療安全管理責任者は、病院長から委譲された権限に基づき、院内診療各部門、部署、各種委員会に対して医療安全に関する情報収集と分析、対策の立案、事後評価及び医療事故の発生予防と発生した事故の影響拡大の防止、職員の安全管理教育に努める役割を果たすため、以下の業務を遂行する。
(1)医療の質・安全対策部、医薬品安全管理責任者及び医療機器安全管理責任者を統括する。
(2)職種横断的な組織としての安全管理室の運営と医療問題対策委員会の統括及び各種医療安全に関する委員会を開催する。
(3)必要に応じて病院管理者と協力して、医療事故の内容や緊急性に応じて適宜対応策を立案する組織体制を構築する。
(4)事故等の防止策の周知や実施の状況など、事故等を防ぐための方策への取り組み状況を確認し、不十分な場合は研修・指導等を行う。
(5)安全文化の醸成を促進する。
2.医療安全管理責任者は、医療安全担当副院長を充てる。

第4条 医療問題対策委員会、医療事故調査委員会及び事故防止対策委員会の設置

  1. 病院における医療事故及び医事紛争の予防対策等の推進を図るため、医療問題対策委員会を設置する。
  2. 病院において発生した重大な医療事故に関しその原因等を調査、検討するために、必要に応じ、医療事故調査委員会を設置する。ただし、医療法第6条の10第1項(平成27年10月1日施行)に規定されている医療事故(病院に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡又は死産であって、病院長が当該死亡又は死産を予期しなかったものとして厚生労働省令で定めるもの)が発生した場合については、「医療法上の医療事故調査委員会規程」に基づき対処する。
  3. 病院における事故の防止と安全管理上の体制の確保及び推進を図るため、事故防止対策委員会を設置する。
  4. 前項に規定する委員会の組織及び運営等については、「医療問題対策委員会規程」「医療事故調査委員会規程」「事故防止対策委員会規程」に定める。

第5条 医療の質・安全対策部の設置

  1. 医療法及び医療法施行規則等に基づき、病院の医療に係る安全管理体制を確保するために医療の質・安全対策部を設置する。
  2. 医療の質・安全対策部部長は、医療安全担当副院長を充てる。
  3. 医療の質・安全対策部の下に、安全管理室、医療の質管理室、感染対策室を設置する。
  4. 感染対策室の組織、人員、業務等については別途定める。

第6条 医療の質管理室の設置

  1. 安全管理室には、安全管理者を配置し、医療の質・安全対策部長の管理の下、業務を遂行する。
  2. 安全管理室には専従の医師、薬剤師および看護師を配置する。
  3. この運用については「安全管理室規程」に定める。

第7条 医療の質管理室の設置

  1. 医療法及び医療法施行規則に従い「医療を受ける者(患者)の利益の保護」を図るため、医療の質(技術、能力、成果)を向上させ患者に「良質かつ適切な医療」を提供することを目的として、医療の質管理室を設置する。
  2. この運用については「医療の質管理室規程」に定める。

第8条 医療安全推進者(セーフティマネージャー)の配置

医療現場での安全を推進する役割を担う者として、各部署にセーフティマネージャーを置く。

第9条 医療機器安全管理責任者の配置

  1. 医薬品に係る安全管理体制を確保するために、医薬品安全管理責任者を置く。
  2. 医薬品安全管理責任者は、薬剤部長を充てる。
  3. 医薬品安全管理責任者は、医薬品安全使用のための業務手順書の作成、研修の実施、業務手順書に基づく業務、医薬品の安全確保を目的とした改善のための方策の実施及び必要となる情報収集等の業務を行うものとする。

第10条 医療機器安全管理責任者の配置

  1. 医療機器の保守点検・安全使用に関する体制を確保するために、医療機器安全管理責任者を置く。
  2. 医療機器安全管理責任者は、臨床工学技士で医療機器に精通した者を充てる。
  3. 医療機器安全管理責任者は、医療機器の安全使用のための研修の実施、保守点検に関する計画の策定と保守点検の適切な実施、医療機器の安全確保を目的とした改善のための方策の実施及び情報収集等の業務を行うものとする。

第11条 医療安全管理のための教育研修

  1. 医療安全に関する基本的な考え方及び具体的方策について教職員へ周知徹底を図るため、組織的な研修会を計画的に開催し、併せて医療安全に対する教職員の意識向上を図る。
  2. 医療安全に関する研修会については「事故防止対策委員会規程」に定める。
  3. 教職員は、研修が実施される際には極力受講するよう努めなければならない。

第12条 医療に係る安全の確保を目的とした改善の為の方策

1.報告及び調査・検討・評価分析
(1)  報告 
教職員は事故が発生した時には安全管理報告に入力し、安全管理室に報告する。ただし、緊急を要する場合は、直ちに口頭で上司へ報告する。安全管理報告書は、事故の調査・検討・評価・分析により類似事故の再発を防止する目的のみに使用するものとし、教職員の懲戒、責任追及のために用いられてはならない。安全管理報告書は、安全管理室及び安全管理関連の委員会や連絡会においてのみ使用し、対外的に開示、公表しないものとする。尚、報告方法は、医療事故防止マニュアル「総論」〔Ⅲ〕医療事故発生時における具体的対応 2.報告手順と報告ルートに記載してある方法で行う。
(2) 調査・検討
安全管理室では、病院全体の医療事故情報を一元化し、調査・検討を行い、再発防止のための改善策を図るものとする。事故レベルに関わらず、重要な事例が発生した場合には、医療問題対策委員会規程に基づき事例検討会で検討する。また、高度な障害や死亡など結果が重大で、事故原因についての判定が困難であり、診療業務上の問題点や再発防止などの事項については、医療事故調査委員会で詳細に調査・検討を行う。
(3) 評価分析 
安全管理報告に入力された事例は、各部署の医療安全推進者(セーフティマネージャー)と所属長が確認し、評価・分析を行う。
安全管理室、事故防止対策委員会は、報告された事例から問題点を把握し、事故の再発防止のために組織的な改善策を計画立案し、実施状況を評価する。
これらの情報は、セーフティマネージャーならびに所属長を通じて、教職員へ速やかに周知する。
2.医療事故防止のための具体的方策
(1)マニュアル等の作成および見直し
(2)安全管理に関するポスター掲示
(3)日本医療評価機構からの安全情報の提供
(4)事例集の作成
(5)その他、医療事故の防止に関する事項
3.医療の質指標の測定
(1)医療安全に資する診療内容のモニタリング
(2)職員の医療安全の認識の状況の確認

第13条 医療事故発生時の対応における基本的な考え方

1 倫理性
医療事故が発生した場合は、誠実な対応が基本となる。自らの行動に説明責任が伴うことを念頭において行動することが必要である。

2 公平性と客観性
医療事故が発生した場合には、公正で客観的な判断と対応が不可欠であり、病院全体の組織としての判断と対応が求められる。現場の当事者だけで、あるいは当該診療科等だけで判断して対応してはならない。

3 迅速性
医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が発生した際には、可能な限り、まず医師・看護師等の連携の下、病院内の総力を結集して救急処置を行い、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。また、患者家族に対しては速やかな事実の説明を行う。さらに、重大な医療過誤が発生した場合、現場当事者のみならず病院全体が組織として対応する。

第14条 患者への情報提供

本指針の内容を含め、患者との情報の共有に努めるとともに、患者または家族は診療録を含め本指針の閲覧ができるものとする。

第15条 患者相談窓口の設置

  1. 患者等からの苦情、相談に適切に応じるため、患者相談窓口を設置する。
  2. 患者相談窓口の業務運営については、「医療安全に係る患者相談窓口に関する運用規程」に定める。

第16条 その他医療安全の推進のために必要な基本方針

高難度新規医療技術を用いた医療技術を提供する場合には、関係学会から示される「基本的考え方」やガイドライン等を参考に実施する。

第17条 本指針の周知ならびに見直し、改正

  1. 本指針の内容については、医療問題対策委員会、事故防止対策委員会等を通じて、教職員に周知徹底する。
  2. 医療問題対策委員会、事故防止対策委員会は、年1回以上、本指針の見直しを議事として検討するものとする。
  3. 本指針の改正は、理事会の決定により行う。
平成30年4月18日 改正