血液内科の学習コーナー

 

血液内科の学習、勉強をするコーナーを作ることになりました。

希望の高かった骨髄標本の読み方から始めたいと思います。

学生さん用に授業、試験勉強対策なども準備しました。

各種講演会の案内なども始まります。

骨髄標本の読み方

骨髄像を読むというのは、はじめての研修医には取っ付きにくいかもしれませんが、患者さんの造血の場を直接自分で見るという点で大事な検査です。また、そこにどのような細胞がいるのかを直接相手の顔を見ることができて、他の科にはないわくわくした楽しみでもあります。顕微鏡で細胞を見るという姿勢は、基礎研究にもつながりますし、何となくミクロの世界に入ったようでもあり、血液内科医として実力を試されるときでもあります。

標本の作り方

 

動画にありますように、採取した骨髄液は、検査技師さんが用意したガラス板の上に押し出します。必要があれば、染色体解析用、細胞表面抗原検索用に、別のtubeに1-2ccづつ採取します。当院では必ず検査技師さんがベッドサイドに来てくれますので、検体をどれくらいとってどの検査をするかを話し合いながら準備をします。

採取しますとすぐに、標本を技師さんが作ります。(昔は医師が自分で作っていましたよ。) 

 

薄層塗抹標本:通称smear,wedge   末梢血の標本と同様に薄く引き延ばしたものです。

 

 

圧挫伸展標本:通称particle  骨髄液を厚めに引き延ばしたものと考えるといいでしょう。スライドガラスで全体をつぶしながら引き延ばしたものです。

 

まず肉眼で見よう

標本が染め上がりましたら、まず、1枚1枚手にとって肉眼で見てみましょう。圧挫標本では真ん中の部分に細胞が見えますか。この部分に、骨髄の細胞集合体が集まっているはずです。

骨髄の中は、骨髄支持細胞群の表面に、造血細胞がまとわりついている状態で分裂分化していると考えています。うまくとれている場合には、この部分に細胞が青く見えると思います。

白血病細胞などがたくさん詰まっていると、肉眼で見ても、標本は真っ青でこちらも顔が真っ青になってしまいます。

パーティクル標本の読み方

 

 真ん中の丸の部分に、骨髄巨核細胞があるはずです。X200倍の弱拡大のレンズで数えてみましょう。どの程度が標準かは指導医の先生に教えてもらって下さい。

その外側の部分は、割合細胞が広がっているので形態を見るのに適しています。細胞の数は十分あるか、形態に特徴がないかをX400でみておきましょう。

 

スメア標本の読み方

 

smear標本では、細胞があついところから、薄いところに段階的に引き延ばされています。

Aの部分が細胞ののびて一番見やすいところと思います。ひとつひとつの細胞の形態をX1000にてゆっくり観察しましょう。

Bの部分は、引き終わりで、大きな細胞が集まっています。巨核球や、転移したがん細胞などを見つけることがありますので、X400くらいでみておきましょう。

2013/07/07 14:31

各細胞系列ごとの観察

正常の細胞を理解するには、異常の細胞をたくさん見た方が理解が深まります。たくさんの症例の画像を見て、細胞の特徴を理解しましょう。

細胞を見るときには、まずサイズ、N/C比、核の形態、細胞質の顆粒、色などを自分の順番を決めてひとつひとつ口に出してしゃべることができるようにしておきましょう。

赤芽球系

 

 

 

 

赤芽球系は、上の図では右に行くほど分化しています。最後には、核が脱核して赤血球となります。

上記のいろいろな分化度の細胞を見ることができると思います。MDSでは、核が2核だったり、核と細胞質の分化度に違いがあったりしますが、10%以上に見られることが条件です。

骨髄球系

骨髄球系は、好中球、好酸球、好塩基球、単球を含むいろいろな細胞が含まれます。それぞれの成熟球の形態もしっかり頭に入れておきましょう。分化に伴う形態の変化には共通性があります。以下の図がだいたいの経過を示しています。

巨核球

Particle 標本で見られる正常の巨核球です。核は多核化しており、細胞質からは血小板が泡のように生まれてきていますね。

周りに見られる骨髄球系の細胞と大きさを見比べて下さい。でかいですね。

 

 

標本ライブラリー

気になる標本をクリックしてみましょう。何の細胞なのでしょうね。

標本募集中

サラセミア
サラセミアの患者さんの赤血球です。へこみが大きくて形が変わっていますね。
ペルオキシダーゼ陽性芽球
こげ茶色に染まっているのが、ペル陽性の顆粒です。骨髄球系の芽球であることがわかります。
ブチレート陽性:茶褐色
単球系の芽球がブチレートに染まっています。M4でした。
flame plasma cell
骨髄腫の異常形質細胞です。細胞質でたくさんの蛋白を作っているので強く染め出されています。

画像クイズ

以下の画像をよく見て、疾患名を当てましょう。典型的なものから珍しいものまであります。自分の症例で興味深いものはきちんと写真をとって保存しておきましょう。臨床家の財産と思います。

AML M3
大型の白血病細胞が密集しています。N/C比が高く、細胞質には顆粒が目立ち、アウエル小体もはっきり見えますね。
低分葉巨核球
巨核球ですが、核が多核化していません。低分葉の状態にあります。
ALL L3
N/C比が高く、空砲の目立つ白血病細胞です。
ITP
たくさんの巨核球が見えますね。
再生不良性貧血
particleには、ほとんど細胞がありませんね。
多発性骨髄腫
核が丸く、細胞質が青く染まる形質細胞がたくさんいますね。あまり異形成はないように感じます。
悪性貧血
ビタミンB12欠乏による悪性貧血で見られる巨赤芽球です。

血液内科の関係する講演会

血液内科の教官が講演したり、座長をしたり、企画に関わった講演会をまとめてお示しします。

興味のある講演会がありましたら、医局の尾形さんに連絡をください。詳しい案内をいたします。

第14回血液疾患スライドカンファレンス

2016年9月17日にスライドカンファレンスが行われました。

例年道理たくさんの血液内科医、検査技師の皆さんが出席をしてくれました。今回の3症例も大変勉強になりました。復習用の資料をアップしておきますので、ご利用ください。

<クリックしてね>

Aristoteles Giagounidis先生の講演会

Aristoteles Giagounidis(アリストテレス ヤゴニティス)先生の講演会がメルパルクにて行われました。

先生はSt.Mary Hospital ,Germanyの血液内科のヘッドをなさっており、MDS,ITP関係の臨床研究のまとめ役の先生です。イケメンの先生で、ドイツ血液学会のトムクルーズと私は呼んでいます。懇親会での雑談でドイツではプライベートの保険に入っていると、実際に主治医を指名して診療をうけることができて、支払いもその医師に直接渡すそうです。有名な医師はvery richということでした。また、当血液内科からの医師はいつでも留学に来てほしいということでした。

 

第55回ASH報告:稲熊先生より

ニューオリンズで開催された第55回アメリカ血液学会(ASH) Annual Meeting and Expositionに参加させていただきました。ASHはアメリカの学会ですが、広く国外からも血液学に携わる研究者、臨床医が参加しており、そのAnnual Meeting and Expositionは2万人規模の集会です。その大きさに圧倒されつつ、12/9のポスターセッションで、赤塚准教授に指導いただいた研究成果を発表させていただきました。行きの飛行機がブリザードでキャンセルになりポスターセッション30分前に到着するというハプニングもありましたが、ASH News Dailyに取り上げてもらうという幸運も重なり、大変貴重な経験を積む事ができました。大学病院は臨床・教育・研究に携われる事が魅力の1つですが、その研究の一端を経験し、国内外の研究者・臨床医と交流を持てた事に感謝しています。
「そして、近い将来に後輩の皆さんと一緒にASHに行ける日を楽しみにしています。」

24th Regional Congress of ISBT

ISBTは、国際輸血学会の略称で101各国の血液バンク、大学、研究施設、病院、企業が参加する輸血を巡る会議です。今年はこの地域の部会としてマレーシア、クアラルンプールで開かれました。今回は、当大学の輸血部の松浦技師が発表をすることになり、私と二人で出席しました。

ポスターセッションでは,輸血部の松浦技師がK吸着フィルターの研究をポスター提示をしました。場所が狭いために,ポスターが向かい合ってはられており,隣のポスターの台湾の発表の女性とお互いの説明をして親交を深めました。

 

 DETECTION OF HEPATITIS B VIRUS FROM SERA OF TRANSFUSED PATIENTS IS NOT ALWAYS DUE TO BLOOD TRANSFUSION

輸血をする際には,輸血前の感染症チェックと輸血後のチェックが義務づけられています。旭川医大の木野先生がHBVの輸血後検査の陽転症例の発表をしました。私たち血液内科では輸血が多いのでデータの集計結果には大変興味がありました。
下の図にあるように、reactivationのケースが多いようです。

 

 

 

 

 

 

Plenary Session It’s All About Red Cells

 THE MYTHS OF BLOOD GROUPS

 赤血球の表面にあるたんぱく質と脂質は糖質の鎖(carbohydrate chain)でおおわれており、細胞を取り囲む保護膜を形成している。ABO式血液型は、これの糖質の材料となる糖の型によって決まる。この中心部はH抗原(H-antigen)と呼ばれており、フコース(fucose)という糖が末端についている。O型の人についてはここで話は終わる。一方A型、B型の人には、特有の糖転移酵素(glycosyltransferase)が作用して末端に更なる糖が付加される。ここに示すのはこの酵素の1つでPDBエントリー 3i0g 由来の構造である。A型の場合は「N-アセチルガラクトサミン」(N-acetylgalactosamine)、B型の場合はこれより少し小さい糖である「ガラクトース」(galactose)が付加される。この修飾は赤血球以外の細胞や蛋白にもおこります。とすると血液型で何か傾向があるのでしょうか。

日本の血液型占いが紹介されました。あたっていますか。何の根拠もないと言われました。しかし、凝固蛋白に関しては少し意味があるようです。

 

 

 

 

 

 

空いた時間に,ヒンズー教の聖地であるバツーケーブを見学にいきました。入り口の写真ですが,横にある階段を上る人の大きさからこの像の大きさを推測してください。272段の階段を上ると大きな洞窟寺院に到着しました。そこで見たものは・・・。

日本血液学会国際シンポジウム

 日本血液学会の国際シンポジウム(松山)に出席した恵美教授は、会のあとで忘れられない患者さんと会ったそうです。

 

 ひとつの臨床研究を企画してそれを無事終了して論文になるというのは自分の人生の中で一度あるかないかではないでしょうか。APL205Rが終了しましたので自分なりの感想を書いて見たいと思います。中国のヒ素治療の話が大野先生から紹介され、浜松医大で再発例の単剤での治療がまとまった頃に、APL再発例にきちんとしたレジメンを作ってはと話題が出たのが始まりです。当時、再発に関しては、ATRAや、ヒ素で短期間のみ治療して再発したり、延々と治療を続けたりと主治医の感触で対応していたように思います。自家末梢血幹細胞移植と 亜ヒ酸を組み合わせたプロトコールを作成して、パイロット研究を開始しました。倫理委員会の審査を無事クリアしてスタートしたものの再発APL患者は当時の名古屋大学にはおらず、知り合いの先生を通じて全国に症例の紹介をお願いしました。すると数ヶ月のうちに3例の再発症例が登録されました。
 その中の一人がK君です。明るい青年で主治医の先生よりの紹介状を持って、お父さんと私の前に現れたのを今でも覚えています。彼の治療をプロトコールどおり終えて彼が田舎に帰ったのは2004年の夏でした。退院以来、年賀状はもらっていましたが、今回は結婚したという報告をもらったのと日血国際シンポジウムが近くで行われたこともあって、当時の主治医の山本一仁先生と一緒に彼の住んでいる町を訪ねました。その町にはきれいな公園や奇妙な神社があり観光をしてから彼に会いにいきました。

 待ち合わせの郷土料理店で食事をしながら、昔の治療のことで花が咲きました。
 最初の心配事であった再発とは別に結婚のことが次第に彼にとっての悩み種になっていったようです。なかなかの好青年なのですが、病気のことを打ち明けると”ごめんなさい”メールが来てそれ以上続かないことが多かったようです。しかし、昨年、親戚のおばちゃんの紹介で今の奥さんを紹介され、病気のことを話しても、気にしないわと言われ、また話があうのでトントン拍子で結婚式を迎えたということでした。
 そのときの話でもでたのですが、当時の主治医の先生が私たちの研究に彼を紹介してくれなかったから、彼との出会いはなかった訳ですし、大変離れた病院であった訳ですが、お父さんがよっしゃいくぞーといって当院まで来てくれなければ実際に治療登録できなかった訳です。その日は夜がくれるまで、3人で話をして、私自身、血液内科医として最高の夜を過ごすことができました。

西三河医学会

「高齢化社会におけるがんの実情と外来がん治療を含む最近のトピックス」
岡本昌隆教授の講演内容です。

高齢化社会とは
ある国・地域で高齢者(65歳以上)が人口の7%を越える状態を高齢化社会、14%以上を高齢社会、21%以上では超高齢社会といいます。わが国の高齢者比率は1935年に4.7%と最低でしたが、2007年には21.5%となり急速に超高齢社会へ移行し、2055年には人口の40%を越えると推測されています(図1.)。  
図1.わが国の年齢層別人口構成
   
 

高齢者とがん
がんの発症は遺伝子変異の蓄積と免疫力の低下に依存します。ヒトは約60兆個の細胞から構成され、一生に1京回(10の16乗)の細胞分裂が生じます。細胞分裂時に遺伝子に変異を生ずることがあり、これが蓄積するとがん化することがあります。高齢者ほど遺伝子変異は蓄積しやすく、一方、抗腫瘍免疫力は低下しやすいのでがんが発症しやすくなります(図2.)。変異細胞の蓄積を予防するのは困難ですが、免疫機能は「食事・運動・睡眠」で改善するので、バランスの良い食事、適度の運動、質の良い睡眠はがん予防に有効と考えられます。
図2. 発がんの分子機構

わが国のがんの実情
厚労省の統計では1996年から5年間のがん患者約254万人の63%、がん死亡数の71%が65歳以上でした。64歳以下のがん死亡数は1995年から減少傾向ですが、65歳以上では増加しています。しかし、75歳未満の年齢調整がん死亡率は男女とも1960年代から減少傾向にあります(図3.)。近年のがん死亡数の増加は人口の高齢化に起因するのであり、現代人が昔に比べがんで死亡しやすくなった訳ではありません。医療技術の進歩でがん以外の死亡が減少し、相対的にがん死亡数が増加したのです。
図3.1975年~2005年の年齢調整がん罹患率とがん死亡率

高齢者がん治療の問題点
高齢者の潜在的な問題として1)年齢による個人差の拡大による定型治療の困難さ、2)糖尿病、脳血管障害など多彩な併存症、3)病態・治療に関する理解力や判断力の低下、4)経済的問題と家族への遠慮、5)環境適応能力低下による入院時のせん妄や痴呆症状、などがあります。

高齢者のがん治療指針
高齢者はがん治療を契機に自律性が損なわれることも多く、治療の主目標は「QOLの長期維持」となります。そのため治療方針の決定には、がんの予後と患者の平均余命を考慮することも必要です。従来、がん治療の評価は奏効割合が中心でしたが、完全奏効の達成は困難で、部分奏効は生存期間の延長には寄与しません。有害事象によるQOL低下や治療関連死の点からも、今後は生存期間延長、QOL改善、病状進行抑制などを指標とする評価が重要と考えられます。

がん外来治療の時代
包括医療制度の導入以降は入院期間の短縮を目的に、がん治療も外来への移行が進んでいます。外来治療の増加に伴い、がん薬物療法専門部署の必要性が認識され、拠点病院をはじめ多くの病院に外来治療センターが開設されています。厚労省の調査では2008年度のがん治療の外来割合は52.8%、2009年度の外来がん治療は120,000件を越えています(図4)。藤田保健衛生大学病院では2012年の外来がん治療は月間600~650件で、その約30%は70歳以上が占めています(図5)。
図4.外来がん化学療法の推移
    左:外来でのがん化学療法の実施件数の推移
    右:がん化学療法患者のうち、外来で治療を受けている割合
 

図5.藤田保健衛生大学病院での外来がん治療患者の年齢層(2012年)
 
高齢者のがん外来治療の問題点と対応
がん治療は日々進歩していますが、安全と質の確保には適切な補助療法と日常の管理が必須です。従来は治療と補助療法はともに基幹病院でなされてきましたが、患者には受診回数増加、短くない通院距離と付き添い家族の負担、核家族化と老老介護、経済負担と精神的ストレス、などの問題が浮上してきました。補助療法と日常の管理の大半はかかりつけ医と連携することでより密接に実施していただくことが可能であり、これにより患者・家族の負担も大きく軽減できます。地域でご開業の先生方には、高齢者に限らず、安全で質の高い外来がん治療にご協力のほど、よろしくお願いいたします。

ヘマトロジークラブ

この地域の4大学(藤田保健衛生大学、愛知医大、名古屋大学、名古屋市立大学)の血液内科が協力して行った学生、研修医対象の勉強会です。

80名を超える方が出席をしてくれて、楽しく勉強できました。

 

東海血液疾患フォーラム

当大学の総合医科学研究所の前田教授の講演があります。

スプライシング研究の最先端を体感しましょう。

血液内科の分子標的療法を勉強しよう!

H28年度M3シラバス

[教育目標]
内科学は、臨床医学の根幹であり、どの専門領域においても十分に理解しておく必要のある学科である。内科学では、病気の成因、病態、それに由来する症状を正しく理解することが中心的教育目標となる。
  血液内科学は、特に生物学、免疫学など基礎医学における知識・技術の進歩を直ちに応用できる臨床分野であり、非常に興味深い領域といえる。白血病、悪性リンパ腫など遺伝子レベルで解析の進んだ腫瘍を学ぶことにより、腫瘍全般に対する理解が深まると思われる。勉学に際しては病理学・生化学・免疫学等の教科書も常に参考にしながら学習すると一層興味が深まる。
 貧血、出血傾向など医師として経験するもっとも基本的なものから、分子標的療法、造血幹細胞移植、再生医療などの最先端の医療までを理解することを目標とする。

[学習目標]
(1)主な血液疾患の発症機序、病態生理について正しく理解する。
(2)血液疾患の診断につながる臨床所見、検査所見について学習する。診断上の基本である細胞形態学的所見を判断できるようにする。最近では直接診断に結びつく細胞遺伝的情報も数多く知られており、これらについての正しい理解が必要である。
(3)主な血液疾患の治療について学習する。特に造血器悪性腫瘍は抗腫瘍化学療法剤や造血幹細胞移植の他に、最近では分子標的治療法も導入され、高率に治癒が期待できる疾患となっており、広く悪性腫瘍の薬物療法を理解する最適の疾患と考えられる。

[評 価]
学習目標に到達しているかどうかを、特に病気の本態についての理解を重視して、第3学年1学期末の定期試験(80%)、IT試験(20%)にて評価する。

H28年度M4シラバス

血液内科学

[ 教育目標 ]
 血液内科の対象となる種々の造血器腫瘍、貧血疾患、出血性疾患等の血液疾患に関して、ケーススタディを中心に勉強をする。実際の患者さんを診断するときに役立つ知識を身につけ、血液疾患の病態の理解に基づいた診断法と治療法の基本を修得する。

[ 学習目標 ]
 各種血液疾患の診断につながる臨床所見、検査所見(形態学的所見ならびに細胞遺伝学的情報)を学ぶ。鑑別診断をあげて,診断に至る過程を修得する。また、造血器悪性腫瘍(白血病、悪性リンパ腫、多発性骨髄腫)の治療の考え方は、抗がん剤療法を理解する意味で基本となるものである。近年では分子標的療法も導入され、すばらしい効果が期待出来る領域となっている。また,輸血療法に関しても理解を深める。
 今後のポリクリ実習中に、ベッドサイドで困らないように血液疾患の診断と症状を理解して、それを説明できるコミュニケーションスキルを学習する。

私たちの研究テーマ                     

  • 最もよい治療の研究
  • 疾患の原因の研究
  • 医療全体のあり方の研究

 

血液内科への院内アクセス            

  • スタッフ館7F
  • 1-5B病等
  • 3-6病棟

血液内科への連絡方法                              

血液内科医局の内線 9243
, メールアドレス blood@fujita-hu.ac.jp

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