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内分泌外科
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1.甲状腺について

甲状腺は頸部の気管前面にある内分泌腺で、蝶が羽を広げたような形をしています。
右葉、左葉、峡部(右葉と左葉の中間部)と峡部から頭側方向に伸びる錐体葉からなり、重量は約20gで、縦径は4-5cm、横径は4cm、厚さは1.5cm程度です。
甲状腺はホルモンを産生・分泌しています。甲状腺ホルモンは甲状腺濾胞細胞でヨードを原料に作られており、T3(トリヨードサイロニン)とT4(サイロキシン)があります。甲状腺から分泌される量はT3よりT4のほうが多くなっていますが、実際に生理活性を有するのはT3で肝臓などの標的器官でT4からT3に転換されて生理活性を発揮しています。この甲状腺ホルモン(T3,T4)の働きは基礎代謝をあげることやまた胎児ではその成長や発達の促進に関与することが言われています。また、甲状腺傍濾胞細胞(C細胞)ではカルシトニンというホルモンが産生・分泌されています。
 また甲状腺の近傍には副甲状腺という米粒大の内分泌腺が存在しています。多くは左右に2つずつ、計4個存在すると言われていますが、過剰腺(5腺以上)がある場合があります。また異所性といって甲状腺の背側や周囲の脂肪組織のなかに存在せず、胸の中(縦隔)等普通の場所にないケースが存在します。副甲状腺は副甲状腺ホルモン(parathyroid hormone:PTH)を産生し、血中のカルシウム濃度を維持する役割があります。副甲状腺は以下の理由で非常に見つけにくい組織です。
*非常に小さい組織であること。
*存在する場所が確実でないこと。
*甲状腺の被膜におおわれていたり、あるいは周囲の脂肪組織のなかに埋没していて一見してわかりにくいこと。
*色調や形態が甲状腺実質の隆起や結節、腫大リンパ節、胸腺組織等と見分けがつきにくいこと。

《甲状腺の手術》
・甲状腺の片葉切除では約7cm、全摘術では約9cmの皮膚切開をします。(目立ちにくいよう首のしわに沿って切開します。)
糸は溶ける糸を使いますから、抜糸はいりません。
・甲状腺の片葉切除では、術後甲状腺ホルモンの投与が必要になるケースは約5%ぐらいですが、全摘術では100%必要になります。この甲状腺ホルモン剤はチラージンSというお薬で通常どこのクリニックや病院でも処方されます。1日朝1回服用してもらえば大丈夫です。全摘術を受けた方は半年に一度採血をして、その投与量が適切か判断しています。
・気管の両わき、甲状腺の背側には左右1本ずつ反回神経が走行しており、声帯の運動や喉頭の下半分の知覚を支配しています。反回神経は片側損傷で嗄声(声がかすれる)、と誤嚥(ものをのどで飲み込むときにむせる)をきたします。誤嚥する場合はとろみをつけて水分や食事をとることが必要になります。また両側反回神経損傷では失声(声がでなくなる)や、気道狭窄をきたし気管切開術が必要になります。困ったことにこの神経は細く、見つけにくいので、この領域を専門とする外科医でないときちんと温存することが難しいと言われています。
・甲状腺癌の手術では甲状腺のみを切除するのではなく、周囲のリンパ節に転移することがあるので、これらを一緒に切除する必要がありますが、リンパ節を1個1個摘出することはきりがないので、リンパ節を、それを含んでいる脂肪ごと一緒に切除します(リンパ節郭清)。リンパ節郭清の範囲は患者様の癌の状態で判断していますが、リンパ節転移がないと判断した場合でも予防的にルーチンに郭清術は行います。
・副甲状腺は上述のように、非常にみつけにくい組織です。
完全な形で1個が残ればCa値は維持されますが、知らずに甲状腺や郭清したリンパ節と一緒に摘出してしまうことも少なくありません。片葉切除であればまず問題ありませんが、全摘術の場合は、体のなかに残すことができるものが残すかあるいは甲状腺やリンパ節と一緒の取れてしまった場合には、またそこから取り出して細切し、首の筋肉の中へ自家移植することによってなるべく副甲状腺の機能を温存します。術後に永続的に副甲状腺のホルモンの分泌が十分でなく、ビタミンD剤やカルシウム剤の服用が必要になる方は、バセドウ病で2.0%ぐらい、甲状腺癌の全摘術で1.2%ぐらいです。(日本のガイドラインでは各施設は少なくとも4%以下の発症頻度に抑えるべきと記載してあります)

2.甲状腺癌について

甲状腺癌は約1000人中1人に発見されると言われています。女性のほうが男性よりも多く(約3倍)、20代や30代といった比較的若い方にも見つかりますし、時に小児や20歳未満の若年者に発症することもあります。甲状腺癌は「乳頭癌」「濾胞癌」「髄様癌」「低分化癌」「未分化癌」に分類されます。

①甲状腺乳頭癌
甲状腺癌の中で最も多い癌です。乳頭癌は高分化癌(もとの正常細胞の特徴を多く残している癌)とされ、正常細胞がそうであるように、細胞分裂の速度は遅く、すぐには大きくなりません。また遠隔転移といって肺や肝臓など生命を維持するのに重要な臓器に転移することは非常に少ないとされています。しかし、甲状腺は周囲に気管をはじめ大事な組織が近くにあるため、成長スピードが遅いといっても、長年放置し周囲の臓器に浸潤してしまうと生活する上で問題を生じることがあります。一方、周囲のリンパ節(リンパ腺ともいいます)には比較的高頻度に転移するため、周囲のリンパ節への対応も治療のうえで必要となってきます。発症年齢は幅広く分布し、20歳未満の若年者に発症することもあります。一般的に高齢者のほうが若年者よりもその予後は悪いとされています。治療は手術が第一に考えられます。診断は主として、外来で超音波検査をして、注射針を腫瘍に穿刺して細胞を採取し(穿刺吸引細胞診)、細胞が乳頭癌細胞かどうかを調べることでなされます。

(1) 甲状腺全摘術:大きい原発腫瘍やリンパ節転移があるケースやそれらが周囲の組織に浸潤しているケースでは甲状腺を全摘します。別記の如く、甲状腺全摘術では甲状腺機能低下が必発で、また両側反回神経損傷や永続的副甲状腺機能低下症の可能性も懸念しなければいけません。しかし一方、甲状腺全摘術をしておけば、両側の気管周囲のリンパ節を摘出できます。また採血で‘サイログロブリン’というたんぱく質の血中濃度を調べれば、おおよそ術後再発しているかいないかを判断できます。後述の片葉切除では、このことはできません。日本内分泌外科学会・甲状腺外科学会から刊行された甲状腺腫瘍ガイドラインでは図1のように示されていますが、当院では原則2cm以上の腫瘍は全摘術を施行するようにしています。

(2) 甲状腺片葉切除術:甲状腺は半分残れば術後も甲状腺機能は維持できることがほとんどなので甲状腺ホルモン剤の服用は必要ありません。また副甲状腺機能低下症になることもありません。反回神経損傷のリスクは当たり前ですが全摘術に比べ低くなります。一方、腺内転移による、あるいは反対側の気管周囲リンパ節が遺残する可能性が残ります。ただし、こういったものが将来にわたり、問題をきたすとは限りません。当院では、2cm未満の腫瘍で同側以外の気管周囲に転移を認めるケース以外では、原則的に片葉切除および同側のみの気管周囲のリンパ節の摘出を行っています。また1cm以下の乳頭癌は微小癌とよばれ、手術療法を希望されない患者様には、手術を施行せず厳重な経過観察を行うことでフォローさせていただいています。

②甲状腺濾胞癌
甲状腺乳頭癌と同様に甲状腺分化癌とされています。ですから乳頭癌と同様、成長スピードは遅いとされています。しかし、乳頭癌に比べ、リンパ節転移は少なく、遠隔転移(とくに肺と骨)は比較的多いといわれています。濾胞癌の問題点は別記の如く、良性か悪性かの区別が難しく、周囲に激しく浸潤していることが認められるケースやすでに遠隔転移を認めるケース以外では手術をして調べなければ、診断がつかないのがほとんどです。 穿刺吸引細胞診で‘濾胞性腫瘍’と診断された場合、摘出して組織を調べてみると海外では約15-30%は濾胞癌と診断されます(ただし、我が国では海外に比べこの数字は少ないと言われています)。通常は単純な甲状腺片葉切除術に留めますがCT検査や画像診断で腫瘍が周囲の組織に浸潤しているか、転移病巣を疑う所見があれば、甲状腺全摘術およぶリンパ節郭清術を施行しています。

《甲状腺乳頭癌・濾胞癌に対する甲状腺全摘術後について》
・先述のように、甲状腺全摘術では、術後に甲状腺ホルモン補充療法(チラージンSという名前の薬です)が必要ですが、通常ですと100マイクログラムから150マイクログラムを1日に服用してもらいます。チラージンSの剤型は1錠25マイクログラムと50マイクログラムを当院では採用していますが、これらを組合せて1日朝食後1回で一度に服用していただいています。
・退院までは通常術後1週間程度です。退院後はカルシウム補充慮法(乳酸カルシウムとビタミンD剤)が必要なのが約60%程度の方々ですが、退院後1-2ヶ月後にこれらの薬が必要なくなることがほとんどです。その間は2週間ごとを目途に通院していただきます。
・Ca補充療法がいらなくなったあとは、基本的に半年に1回来院していただきます。 その際、血中甲状腺ホルモン値を測定し、チラージンSの投与量を調整します。また血中サイログロブリン値を測定して、再発していないかをチェックします。
・放射性ヨウ素(ヨード)を用いた診断と治療。(ただし甲状腺全摘術後であることが必要です)

1)放射性ヨードシンチ
サイログロブリン値が上昇した場合、どこに再発病変があるかを放射性ヨード(ヨウ素)を内服していただき、シンチグラムという方法でその場所を確認します。放射性ヨウ素投与量は3.5-10mCiです。

2)放射性ヨウ素内用療法
放射性ヨウ素の集積がシンチグラムで確認できたら(転移病巣にその集積が認められたら)放射性ヨウ素が放出するβ線という放射線の効果を用いて、放射性ヨウ素を癌細胞に取り込ませ、それを破壊するという治療を行います。投与量は100-200mCiです。ただし周囲への影響が懸念されますので、施行可能な他施設に入院していただき、3日間程度の隔離が必要です。副作用もこの内服量ですと唾液腺障害(唾液が出にくくなる)や骨髄抑制(白血球が減って免疫力が低下するなど)といったことが懸念されますが、分化型甲状腺癌の遠隔転移病変への治療にはこの治療が第一に考えられます。1回投与量は放射性ヨード投与量は100-200mCiです。
※この治療は数日の病棟隔離が必要ですが、当院では放射線に対する隔離病棟を有していないので、施行可能な他の施設に依頼しています。

3)放射性ヨウ素アブレーション
甲状腺全摘術を行っても、わずかに甲状腺組織が残ることがあります。そうすると前述の血中サイログロブリン値が、術後一旦ゼロになりません。ですから、術後放射性ヨウ素を内服し残存した正常甲状腺組織にとりこませ破壊し、術後のサイログロリン値の推移が正確に再発状況に反映させるようにします。また、もしかすると手術で取りきれなかったわずかに残っているかもしれない癌細胞を同様に破壊する効果も期待されます。ですから原発癌や転移リンパ節が周囲に浸潤していたり、転移リンパ節の数が多いといった再発リスクの高い患者様にはお勧めしています。投与量は最大30mCiで、外来で可能です。

以上の放射ヨウ素を用いた診断・治療は放射線科と連携をとりながら行っています。

※分子標的薬
これまでは、甲状腺分化癌が再発した患者様には、放射性ヨウ素内用療法のみが効果のある治療と考えられていました。特に化学療法、いわゆる抗癌剤が効かないことが甲状腺分化癌の再発治療の大きな問題点でした。しかし2014年6月に抗癌剤の一種である分子標的薬のネクサバールが厚労省で認可されました。また、2015年6月にもレンバチニブが同様に認可され、その高い効果が期待されています。これらのお薬は甲状腺を全摘し、放射性ヨウ素内用療法が効かない、分化型甲状腺癌再発の患者様が対象となります。ただし、副作用があるため、当院では腫瘍内科と連携をとりながら、患者様に適切な投与を行っています。

③甲状腺髄様癌
上記の甲状腺分化癌と違う種類の細胞(傍濾胞細胞)から発生する癌で、分化型甲状腺癌よりは進行が早く、遠隔転移も多いと言われています。全体の約30%は遺伝が関連します。そのほとんどが、多発性内分泌腫瘍症2型という疾患を引き起こす遺伝子(RET遺伝子)の異常が原因で、それがあると生涯のうち、ほぼ100%発症すると言われています。ですから、髄様癌の方が家族にいらっしゃらなくても、多発性内分泌腫瘍症2型の他の疾患が発症する可能性を考えて、御本人様の遺伝子診断をお勧めしています。 治療は手術が唯一の方法です。分化型甲状腺癌と違い、放射性ヨウ素を取り込むことはないため、放射性ヨウ素を用いた診断や治療は行いません。しかし再発病変に対してはネクサバール、レンバチニブやバンテタニブという分子標的薬を用いての治療が可能となりました。

④甲状腺低分化癌・未分化癌
一般的に甲状腺に出来る癌は、前述の乳頭癌・濾胞癌といった分化癌と呼ばれるものが圧倒的に多く、これらは比較的おとなしいことが知られています。ところが、非常に稀な確率ですが、低分化癌や未分化癌といった極めて進行速度の速いものもあります。未分化癌は、人体に出来る癌の中でも最もと言っても過言ではないほどで、低分化癌は乳頭癌・濾胞癌と未分化癌との間くらいの進行速度の癌です。未分化癌の発生には諸説ありますが、もともとあった分化癌が長期間に亘る時間の経過の末に、ある時点で未分化転化という現象が起こることで未分化癌へ変化することが知られています。未分化転化すると、腫瘍は急激な増大を来し、周囲の気管や食道・血管へ進展したり他臓器への転移を起こしたりします。遠隔転移をおこさず、手術で取りきれなければ、ほとんどの患者さんが短期間に亡くなってしまいます。手術で切除できない場合には、化学療法や分子標的治療薬といった薬物療法や、放射線外照射を行うことがありますが、残念ながら効果がある治療法は、なかなか見つけられていないのが現状です。当院では、全国の施設と連携しながら、その病態を解明し今後の治療に生かすべく未分化癌コンソーシアムの一員として活動しております。

3.バセドウ病

甲状腺ホルモンの機能とは
①多臓器の酸素消費量を増やします。
②少量で蛋白合成を増やし、大量で蛋白分解を促進します。
③腸管からのブドウ糖吸収促進・糖利用の促進→血糖が上昇します。
④肝臓でコレステロール合成を促し、コレステロール分解・排泄や中性脂肪を分解します。
⑤腸管でビタミンB12の吸収をします。
⑥カテコラミン作用を促進します。

以上が主な甲状腺ホルモンの機能ですが、身体のあちこちに作用して、身体に活力を与える方向に働くホルモンと考えると理解しやすいでしょう。

甲状腺ホルモンの機能が上がってしまう(亢進症)と
さて、そのような甲状腺ホルモンの作用ですが、正常な人体では脳の下垂体という場所と甲状腺が連携を取り合って、適切な量に調整されています。①甲状腺全体が腫れてしまい、甲状腺ホルモンを勝手に放出してしまったり、②甲状腺にしこりが出来て、そこからホルモンを過剰に放出したりすることで甲状腺ホルモンが出過ぎてしまう状態を甲状腺機能亢進症といいます。①をバセドウ病、②をプランマー病といいます。
身体に活力を与えるホルモンが出過ぎても良いではないかと考えてしまいそうですが、そうではありません。

甲状腺機能亢進症の症状
頻脈・体重減少・発汗増加・甲状腺の腫大・眼球突出といった症状が代表的です。具体的には、ふつうの運動しかしていないのに胸の動悸が止まらなかったり、食べても食べても痩せてしまったりして疲れやすくなること、甲状腺が腫れてしまったり眼が飛び出ることで整容性を損ねてしまうといった困ったことが起こってしまいます。

バセドウ病の診断
わたしたちは、日本甲状腺学会の提示する以下の診断ガイドラインを参考に診断しております。
バセドウ病の診断ガイドライン

a)臨床所見
1.頻脈、体重減少、手指振戦、発汗増加等の甲状腺中毒症所見
2.びまん性甲状腺腫大
3.眼球突出または特有の眼症状

b)検査所見
1.遊離T4、遊離T3のいずれか一方または両方高値
2.TSH低値(0.1µU/ml以下)
3.抗TSH受容体抗体(TRAb, TBII)陽性、または刺激抗体(TSAb)陽性
4.放射性ヨード(またはテクネシウム)甲状腺摂取率高値、シンチグラフィでびまん性

1)バセドウ病 a)の1つ以上に加えて、b)の4つを有するもの
2)確からしいバセドウ病 a)の1つ以上に加えて、b)の1、2、3を有するもの
3)バセドウ病の疑い a)の1つ以上に加えて、b)の1と2を有し、遊離T4、遊離T3高値が3ヶ月以上続くもの

バセドウ病の治療
バセドウ病の治療には、①内科的治療②放射線治療③外科的治療があります。
①内科的治療とは、甲状腺ホルモンを抑える抗甲状腺薬(メルカゾール® プロパジール® 等)を内服することで、甲状腺ホルモンの値を下げる治療法です。バセドウ病の治療は、まず初めにこれが選択されます。抗甲状腺薬治療がうまく効かない場合、副作用(肝機能障害や白血球減少など)が出現する場合、確実な治療法を希望される場合には以下の②③が選択されます。
② 甲状腺が甲状腺ホルモンの材料であるヨードを取り込む性質を利用した治療です。放射線ヨードを1回内服することで、甲状腺の腫れを抑え、甲状腺ホルモンの値を下げます。この治療では、みなさんがイメージするような脱毛といった合併症は起こりません。ただし、妊娠またはその可能性がある女性や授乳婦、18歳以下の小児は原則的に適応となりません。眼球突出の患者さんの場合には症状が悪くなることが稀にあります。
③外科治療

バセドウ病に対する手術治療
内科的治療が効きにくい患者さんや、眼球突出を伴う患者さん、赤ちゃんを産む予定がある患者さん、大きな甲状腺腫の患者さんに対しては手術が選択されます。
以前は、甲状腺組織をわずかに残して術後に甲状腺機能が正常に保つように期待する亜全摘術という手術も行われていましたが、術後に甲状腺機能が正常に必ず保てるわけではなく、かつ再発時のコントロールも考えると現在はほとんど行っておりません。甲状腺全摘術を行うと術後には必ず甲状腺ホルモンの内服が必要となりますが、不足している分を補充するので、甲状腺ホルモンが高すぎたり低すぎたりして起こる副作用はありません。また、甲状腺は全て取り除かれるので、再発は起こり得ません。
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