日本組織培養学会 大会参加登録入力フォーム (JTCA Meeting Pre-registration Form)
※ 振込が完了してから、本ページより参加登録をお願いします

入力枠 (Registration Items) *入力必須事項 (marked ones are essential)
1) 登録者情報 (Your registration data)
 英文字表記
  (Full Name in English)
* Example) Taro Baiyo
 limited to 60 characters in alphabet
 日本語表記
  (Full Name in Japanese)
 例) 培養 太郎(名字と名前の間に全角スペースを入れてください)
 日本語10文字以内
 所属機関等の名称
  (Affiliation)
   
*
 機関名もしくは会員種 (名誉会員など)  
 日本語40文字以内 (limited to 80 characters in alphabet)

2) 連絡先 (Postal address)
 郵便番号 (Postal code) * Example) 001-2345 (半角数字と半角ハイフンで入力)
 住所 (Address)

*
 都道府県、市町村、番地、建物 など

3) E-mail address
  E-mail address *
  E-mail address * Repeat (再入力)

4) 登録者 会員種別
  (Membership)
*


5) 懇親会
  (Evening mixer)
*


6) 振込日 (Transfer date) Example) 4月15日ならば「04/15」と半角数字にて入力してください

7) 振込人氏名 (Transfer name)

8) 振込金額 (Amount) \ Example) 10000(半角数字)

9) 通信欄 (Message to the office)(80文字以内)


ご注意:
*が付いている項目は必須です。
各項目を記入後、下記の[上記の内容で申し込む]ボタンを押してください。確認画面に進みます。
登録を中止する場合は、[Cancel]を押してください。入力内容は破棄され、送信されません。
ブラウザの戻るボタンを押すと入力情報は消去されます。


確認画面を出さずに送信




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