2015-16 藤田保健衛生大学医学部 第4・5学年
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呼吸器内科・アレルギー科69カルテ記載のSample#1 労作時呼吸困難S:寒くなると、息苦しさが増して駅の階段も休み休みでないと昇れない。O:HR:62/min 整、BP:130/88mmHg、口すぼめ呼吸。Hugh-JonesⅢ度。強制呼気にて、呼気延長著明、乾性ラ音聴取。A:現在、抗コリン剤の吸入のみで、経過良好である。P:①気道感染時には急性増悪をきたす可能性が大きいので、喀痰量増加時には至急来院してもらう。  ②リハビリテーションを続けてもらう。#2 DMS:腹が減った。予定通り運動ができなかった。O:BW:80kg、FBS:180mg/dl、腹部は肥満のため膨隆している。A:まだ、血糖値は十分コントロールできていない。まだ肥満は解消していない。P:肥満についてはもう少し頑張ってもらう。Walking 45分へ。インスリンを4U増量してみる。02/03/04ポリクリ学生サイン         指導医サイン            

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