誌上講習会　　　　
　今年度より，神奈川リハビリテーション病院理学療法士，冨田昌夫先生に脳卒中片麻痺患者の移乗動作・歩行訓練について，当研究会々員に誌上講習会を開催して頂く事が決定致しました．年3回のシリーズを予定しています．今回はその第2回目です．

「治療的誘導(運動から知覚へ)」　　　　　　　　
　神奈川リハビリテーション病院
　理学療法士　冨田 昌夫

はじめに
　人が行為の中で達成しているのは，手続きではなく，課題そのものの意味である．つまり同じ目的を達成するためにいろんなやり方を選択できるという柔軟性があるために，心身に障害がある場合，人は観念的に自分で可能な動作パターンで行おうとして，その動作パターンの中だけで効果を求めて頑張ってしまう．その為に，環境の変化を探索・知覚して，適応的に動作を行うことができなくなるという傾向性が生じて，バリエーションのある知覚循環が遂行できなくなってしまう．障害の原因は様々であったとしても治療は直接身体内部の運動機能にアプローチするだけではなく，環境の変化に合わせて相互的に動くという融通性を奪う原因となっている潜在的な不安や自信のなさのために無自覚的に運動の準備状態に偏りが生じている事の改善，つまり気づきへのアプローチが重要になる．
　　　　　　　　　　　　　　　　　
気づき　　　　　　　　　　　
　従来，知覚というのは，必然的に自覚を伴うものとみなされてきたが，必ずしもそうではないことが分かってきた．情報の検出と特徴抽出は生体内で，互いに独立して行われ，並列的に働いている．受け手が注意を向けている対象のみが当人によって処理される情報の全てとは限らない．自己の身体が介在するような環境からの情報(アフォーダンス)の知覚は，押しなべて無自覚的(暗黙的)になされている．本人が主知的に体験し意識できるのは，知覚されている情報のほんの一部分でしかない．つまり知覚から行動にいたる無自覚的な経路がより基本的で，意識的な経験はこうした無自覚的プロセスに対する，いわば後づけの“解釈”に過ぎない．無自覚なこのような現象を気づき(アウェアネス)と呼んでいる．日常的な動作を行う上で最も基本的なものとして私が重視しているのは支持面を知覚し，定位することとバランスの取り方が変えられることである．
　　　　　　　　　　　 　
支持面の知覚とバランス
　観念的に自分で可能な動作パターンで行おうとするときに全ての人に共通して見られる動作パターンが身体を支持面や側面に固定して，釣り合いの重りでバランスをとる事である．環境を探索し，適応的に動けるようにする為には，このような状態を一度リセットし，支持面を知覚する可能性を追求することから開始する．そのために欠かせないのがパーキングファンクションとプレーシングである．

1，パーキングファンクションとプレーシング
　支持面に接した身体部分がそれぞれに筋活動で結合されずに独立した重心をもって支持面から支えられている状態をパーキングファンクションという．物理的に支えられていることが前提条件となるが，支えられている事を知覚できなければ筋の余分な力を抜いてパーキングファンクションになることはできない．アッフォルターによれば支持面を知覚できないということは自分を支えてくれるものが存在しないことであり，自分も安心して存在できなくなる．不安や恐怖を感じると人は筋活動で，身体の内部を強く結合して，硬くなり，動けなくなると同時に，様々な自律反応も出現する．支持面がわかってくるにつれ体幹内部の筋は余分な力が抜けて，四肢も体幹に結合された状態から解放され，動いて支持面を探索できるようになる．動いて支持面を探索・知覚して自分の身体を定位できることが安心して行為をするための基本である．

　姿勢筋緊張や可動性に問題がなければ四肢や頭部を空間のどこにでも保持することができる．ボバースはこのような現象をプレーシングと呼んで評価・治療に応用している．プレーシングが連続的に可能になれば能動的に空間で四肢や体幹，頭を振ったり，回したりできる事であり，探索活動がダイナミックタッチで行えるようになる．プレーシングできるかどうかは，空間を移動する身体部分の分離性と，それを支える体幹や中枢の大関節のスタビリティー，つまりバランスのとり方に依存する．

2，バランス活動
　バランスの取り方をクラインフォーゲルバッハは基本的に3つに分けている．身体の重量を利用したカウンターウエイト（CW）の活性化・筋の活動や緊張を利用したカウンターアクティビティー（CA）・運動を利用したカウンタームーブメント（CM）である．健常者はこのような基本的なバランスのとりかたを必要に応じて適当に組み合わせて姿勢を維持し，行為を行って，動作のやり方を様々に修飾し，バリエーションを持たせたり，強く，速い動作も可能にしている．一度設定したら，そこから外部環境の変化があまりおこらないように，内部環境を変化させることでバランスをとるのがCWの活性化である．そのため支持面を気にせずに，かなり一方的に自分の動ける，もしくは使いやすい筋の活動で内部環境を変えて姿勢制御しても，バランスを崩しにくい事が特徴である．

治療的誘導　　　　 　　　　　　
　人は転倒・転落への恐怖が強いためCAが使える運動機能があっても自信のない事や，不安があるとき，もしくは痛みなどの為，筋活動をあまり使わずに姿勢を維持したいときにも無意識のうちに過剰な安定を求めてCWを活性化するバランスの取り方を優位に使いやすい．このために姿勢筋緊張のアンバランスが大きくなり，姿勢や動作に人それぞれの傾向性が出るようになる．したがって姿勢を変えたり，運動の質を変えるためには無自覚のうちに行っている支持面の探索や自分のバランスの採り方に気づき修正できるようになることが極めて重要である．気づきを促す一つの手段が治療的誘導である．誘導はセラピストが他動的に患者を動かすものではない．両者が一つの目標のもとに自己組織化する．たとえば立位で側方ヘウエイトトランスファーを誘導するときに，患者とセラピストを二つの振り子にたとえるなら，その振り子を同期して動かそうと両者が探索する．その探索を通して両者が一つの協調構造になり仮想の単振り子を作り上げる．両者に協調を探索する姿勢が必要である．患者が観念的に動いて探索活動が不十分なときや目的動作をしようとしないときには相手の感情的な不安や恐れに対して，セラピストは患者の姿勢や筋緊張を真似ることまで含めて共振できるように自分を調整していく．感情は筋の緊張や，身体の動きによってつくられるというジェームスランゲの説があるように，セラピストは患者に触れて感じることからかなりのところは気づいて共振できるようになる．身体的な動きや姿勢を通じて共振することで協調の状態を引き出したとき，患者とセラピストは一つの協調構造に自己組織化されたといえる．このようにして動くことが誘導であり，共感である．
　　　　　　　　　　　　　　　　
まとめ
　サブリミナルな知覚まで学習の中に取り入れると慣れないうちは自覚的な戦略に基づいて意図的に行動し，やがて習慣化し，自動化して，無自覚化するという今まで信じていた私達の常識による学習過程とは逆になる．そのために無自覚な反応へのアプローチが治療的にきわめて重要になってくる．“運動から知覚へ”と発想の転換が必要かもしれない．