藤田保健衛生大学病院

病院見学のお申込み


こちらのページより見学に関するご質問・お申込みを受け付けております。
ご質問・お申込みに関して、後日メール又はお電話にてお返事致します。 
尚、原則として希望日は日曜・祝日以外、希望診療科等は1科以上の記入をお願い致します。
お名前

例:山田 太郎
フリガナ

例:ヤマダ タロウ
大学名

例:藤田保健衛生大学
学部名

例:医学部
学年又は卒業年

 

例:6年 又は 2005年卒
ご住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

例:愛知県豊明市沓掛町田楽ケ窪1番地98
電話番号

例:090-XXX-XXXX
電話番号(自宅)

例:0562-93-2111
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▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

例: abc@fujita-hu.ac.jp
希望連絡方法
見学希望日

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見学希望時間
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希望診療科(第1希望)
希望診療科(第2希望)
希望診療科(第3希望)
希望診療科(第4希望)
希望診療科(第5希望)
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その他、ご質問などありましたらお書きください。(400字まで)