病院見学のお申込み

こちらのページより見学に関するご質問・お申込みを受け付けております。

ご質問・お申込みに関して、後日メール又はお電話にてお返事致します。

尚、原則として希望日は日曜・祝日以外、希望診療科等は1科以上の記入をお願い致します。

お名前

例：山田　太郎

フリガナ

例：ヤマダ　タロウ

大学名

例：藤田医科大学

学部名

例：医学部

学年又は卒業年

例：６年又は 2005年卒

ご住所

〒

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

例：愛知県豊明市沓掛町田楽ケ窪1番地98

電話番号

例：090-XXX-XXXX

電話番号（自宅）

例：0562-93-2111

メールアドレス ※入力誤りのないようにご注意願います。

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

例： abc@fujita-hu.ac.jp

希望連絡方法

E-mail
電話

見学希望日

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見学希望時間

時分

希望診療科（第1希望）

希望診療科（第2希望）

希望診療科（第3希望）

希望診療科（第4希望）

希望診療科（第5希望）

病院見学において、知りたいこと、説明・見学等を希望することなどをお書きください。(400字まで)

その他、ご質問などありましたらお書きください。(400字まで)